1. ①から⑬まで、以下のようにご記入ください。

1. ①②③④『信託台帳』の最終ページの項目を参照（下記『信託台帳』参照）
2. ⑤税務署に提出する日
3. ⑥⑦⑧⑨持株会の所在地・電話番号・法人番号（ある場合のみ）・会名・理事長名・理事長印
4. ⑩⑪提出区分・提出媒体のコード
5. ⑫⑬作成担当者名・作成税理士の署名押印（該当がなければ記入は不要です）