1. ①配当金を受領した会員の住所をご記入ください。
   （ Nikko Next-One をご利用いただいている場合は住所印字のサービスがあります）
2. ②配当金を受領した会員の氏名・会員のマイナンバー（個人番号）
   （注）会員の住所や個人番号を当社に提供いただけない場合は空欄になりますので、事務局にてご記入ください。
3. ③持株会の住所
4. ④持株会名・理事長名
5. ⑤期間内の税込配当金合計額
6. ⑥期間内の源泉税額
   上場株式の場合は、国税（所得税）を「コ」、地方税を「チ」と表示
7. ⑦⑧期間中の最終配当作業での配当の権利付きの持分株式数