1. ①持株会で株式の売却をした会員の住所をご記入ください。
   （ Nikko Next-One をご利用いただいている場合は住所印字のサービスがあります）
2. ②③会員の氏名・会員のマイナンバー（個人番号）または法人番号
   （注）会員の個人番号または法人番号を当社に提供いただけない場合は空欄になりますので、事務局にてご記入ください。
3. ④⑤⑥⑦⑧⑨株式、銘柄、受渡日、譲渡、会員の売却株数、会員の売却金額
4. ⑩会員個人の売却金額÷持株会が年間で支払った金額（％）
5. ⑪持株会が年間で支払った金額
6. ⑫⑬⑭⑮持株会の所在地、持株会名、持株会の所在地、持株会名
7. ⑯理事長の個人番号又は持株会の法人番号